Cannabis in der Medizin

Der Einsatz von Cannabis in der Medizin hat seinen historischen Ursprung bereits um ca. 2800 v. Chr. Es war vor allem in China und auch in Ägypten bekannt.

In Deutschland waren Cannabinoid-Präparate bis zum Ende des 19. Jahrhunderts etabliert und in allen Apotheken verfügbar. Das Interesse an dieser Heilpflanze ging jedoch verloren. Es gab keinen Konsens über eine korrekte Dosierung, da die exakte Zusammensetzung und die Wirkstoffe nicht ausreichend bekannt waren. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde medizinisches Cannabis dann von chemisch-synthetischen Arzneimitteln verdrängt.

Nachdem die israelischen Wissenschaftler Yehiel Gaoni und Raphael Mechoulam Anfang der 1990er Jahre die Struktur von Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und die körpereigenen Cannabinoid-Rezeptoren CB-1 und CB-2 entdeckt hatten, begann eine Renaissance hinsichtlich des Interesses an der Wirkung von Cannabinoiden.

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Gesetz zur medizinischen Verwendung von Cannabis

2017 trat das „Gesetz zur medizinischen Verwendung von Cannabis“ in Kraft, wodurch eine Versorgung von Patienten / Patientinnen mit natürlichem Cannabis möglich und erstmalig durch die Krankenkassen erstattungsfähig ist.

Medizinisches Cannabis kann bei der Therapie chronischer Erkrankungen zur Anwendung kommen. Besonders Patienten / Patientinnen mit Erkrankungen des Nervensystems oder mit chronischen Schmerzen scheinen von der Behandlung profitieren zu können. Cannabis soll im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes als sogenannte „Add-On-Therapie“, also als zusätzliche, unterstützende Therapie, eingesetzt werden. Daher ist es schwierig, allgemein gültige Aussagen über die Wirkung von Cannabis in einzelnen Krankheitsbildern zu treffen, da diese von Patient / Patientin zu Patient / Patientin sehr stark variieren kann. Der Arzt / die Ärztin kann ermessen, bei welchen Krankheitsbildern Erfahrungswerte vorliegen und ob im speziellen eine Zusatztherapie mit medizinischem Cannabis nützlich sein könnte.

Die wichtigsten Indikationen für eine Therapie mit medizinischem Cannabis sind derzeit:

Quellen:

Dr. med. Peter Cremer-Schaeffer, Cannabis als Medizin: Erste Erkenntnisse aus der Begleiterhebung, 09.05.2019.

Zaami S et al. Medical use of cannabis: Italian and European legislation. Eur Rev Med Pharm Sci 2018;22(4):1161–1167.

Arten und Inhaltsstoffe

Cannabis ist eine Pflanzengattung innerhalb der Familie der Hanfgewächse und zählt zu den ältesten Nutzpflanzen der Erde.

Generell wird unterschieden zwischen der Blüte und den Blättern und Stängeln der Pflanze sowie den Blättern und Stängeln des Blütenstandes. Cannabinoid-Wirkstoffe sind nur in der weiblichen Pflanze in ausreichender Menge vorhanden.

Cannabis enthält über 100 verschiedene Cannabinoide, am meisten Tetrahydrocannabinol (Δ9THC) und Cannabidiol (CBD). Unterschieden wird in der Regel zwischen drei „Arten“: Cannabis sativa, Cannabis indica sowie Cannabis ruderalis. Cannabis ruderalis enthält wenig THC, dafür aber sehr viel CBD. Die Auswahl einer Sorte für die medizinische Verwendung ist abhängig vom THC- und CBD-Gehalt. Neben Cannabinoiden und Terpenen enthält die Pflanze Aminosäuren, Proteine, Zucker, Alkohole, Fettsäuren und Flavonoide. Für medizinisches Cannabis sind die nachfolgenden Qualitätsmerkmale der Cannabisblüten relevant:

Quellen:

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Cannabinoide CBD und THC

THC ist verantwortlich für den psychoaktiven oder euphorischen Effekt, der gemeinhin mit Cannabis verbunden wird. THC ist das am besten erforschte Cannabinoid und hat schmerzlindernde, immunmodulierende und entzündungshemmende Eigenschaften.

CBD ist das zweithäufigste Cannabinoid. Es verursacht keine psychoaktive Wirkung und hat entzündungshemmende, angstlösende und anti-epileptische Eigenschaften. Das Verhältnis von THC zu CBD ist relevant für die therapeutische Wirkung von Cannabis. Die Synergien, die wechselseitige Regulation der Effekte sowie eine bessere Verträglichkeit beider Substanzen ergeben sich aus dem Zusammenspiel. In Cannabis sind noch weitere Cannabinoide enthalten, die wegen ihrer geringeren Konzentration bisher wenig Beachtung finden. Das Gleiche gilt für die Terpene. Sie beeinflussen die Wirkung von THC und CBD und verbessern die medizinischen Eigenschaften.

Erst in den 90er Jahren entdeckte man das körpereigene Rezeptorensystem, das Endocannabinoidsystem (ECS). Das Endocannabinoidsystem ist ein zentraler Mechanismus, der Einfluss auf viele physiologische Prozesse hat und damit unterschiedliche Krankheiten und Symptome beeinflussen kann. Die zwei Rezeptor-Typen des Endocannabinoid-Systems (CB1, CB2) sitzen in den verschiedensten Organen des Körpers. CB1-Rezeptoren sind vorwiegend im zentralen Nervensystem (Gehirn) zu finden, aber auch in Lunge, Muskeln, Verdauungstrakt, Immunsystem und weiteren Organen. CB2-Rezeptoren sind lokalisiert in Milz, Knochen, Haut, aber auch im Immunsystem, Leber, Pankreas und Nieren. Das ECS-System beeinflusst die Freisetzung von Neurotransmittern und reguliert Prozesse im zentralen Nervensystem, Herzkreislaufsystem, Magen-Darm-System, der Muskulatur, in den Knochen, der Haut und im Immunsystem.

Aufgrund der Verteilung der Rezeptoren auf den ganzen Körper können Cannabinoide somit an vielen Stellen im Körper wirken und unterschiedliche Prozesse in Gang setzen.  Von außen zugeführte (exogene) Cannabinoide nehmen auch Einfluss auf diese Prozesse, weil sie aufgrund ihrer Struktur an die gleichen Cannabinoidrezeptoren (CB1 und/oder CB2) binden können. THC bindet bevorzugt an den CB-1-Rezeptor und aktiviert die nachgeschaltete Signalkaskade, weil das Molekül an den zentralen Bindungsregionen eine ähnliche dreidimensionale Struktur aufweist wie das körpereigene Endocannabinoid Anandamid.

Bei einigen Erkrankungen wie Migräne, Fibromyalgie, Reizdarmsyndrom führt ein Mangel an körpereigenen Cannabinoiden zur Ausprägung der Symptomatik oder trägt dazu bei.

Quellen:

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Extrakte, Blüten und Fertigarzneimittel

Vollspektrum-Cannabis-Extrakte enthalten die Wirkstoffe aus der Cannabispflanze in einer öligen Lösung. Neben THC und CBD sind auch die anderen Begleitstoffe aus der Pflanze enthalten. Das verbessert beispielsweise die Resorption. Ein genau definierter Wirkstoffgehalt ermöglicht dem Patienten/ der Patientin die exakte Dosierung. Dadurch kann der Arzt/die Ärztin eine gezielte Hilfestellung bei der Dosisfindung geben. 

Ein öliger THC-Extrakt ist Bestandteil der Dronabinol-Kapseln und -Oromukosalspray. Daneben gibt es auch ölige CBD-Lösungen, die nicht unter das Betäubungsmittelrecht fallen und unter anderem beim Lennox-Gastaut-Syndrom, einer Epilepsie-Form im Kindesalter, eingesetzt werden. 

Bei der Vielzahl der Darreichungsformen von medizinischem Cannabis ist zu beachten, dass sich die orale und die inhalative Einnahme durch ihre Anwendungsweise und Pharmakokinetik unterscheiden. Wird Cannabis inhaliert, tritt die Wirkung innerhalb von Sekunden bis wenigen Minuten ein. Bei oraler Einnahme verzögert sich der Wirkeintritt und es kann nach 30 bis 90 Minuten mit einer Wirkung gerechnet werden. Dafür ergibt sich nach einer oralen Einnahme eine lange Wirkdauer von vier bis acht Stunden, wohingegen die Wirkung nach Inhalation nur zwei bis drei Stunden anhält. Bei oraler Aufnahme sollte außerdem berücksichtigt werden, dass THC ein sehr variables inter- und intraindividuelles pharmakokinetisches Profil aufweist, das stark von der Darreichungsform abhängt.

Cannabis-Blüten werden in der Regel inhalativ verwendet. Vaporisatoren erhitzen die Blüten kontrolliert auf 180 bis 210°C, sodass Cannabinoid-Aerosole entstehen, die der Patient/ die Patientin inhaliert. Die geeignete Therapiedosis muss individuell während der Verwendung geklärt werden. Die Menge an eingenommenen Cannabinoiden kann von Anwendung zu Anwendung schwanken, je nachdem, welche Teile der Blüte gemahlen wurden oder wie inhaliert wurde. Daher kann der Arzt/die Ärztin dem Patienten/ der Patientin nur grobe Orientierungshilfen geben.

Cannabinoide in Form von Fertigarzneimitteln sind Medikamente, die für ganz bestimmte Erkrankungen zugelassen und damit auch erstattungsfähig sind. 

Die Wahl der Anwendungsweise einer Cannabis-Zubereitung hängt vom Wunsch des Patienten/ der Patientin, der Indikation und eventuellen Begleiterkrankungen ab.  Eine inhalative Anwendungsweise ist besonders bei Schmerzspitzen geeignet, bei chronischen Schmerzen hingegen kann der langanhaltende Effekt der oralen Aufnahme von Vorteil sein. In Einzelfällen kann sich auch eine Kombination aus oraler und inhalativer Anwendung als sinnvoll erweisen.

Weitere Begleitstoffe (Entourage-Effekt)

Obwohl die Cannabinoide THC und CBD meist im Mittelpunkt der Wirkung stehen, tragen auch andere Pflanzenstoffe zur therapeutischen Wirkung von medizinischem Cannabis bei. Dieses komplexe Zusammenspiel der einzelnen Substanzen wird Entourage-Effekt genannt. Von diesem Effekt profitieren bestimmte Darreichungsformen wie Vollextrakte und Blüten. Über 100 derzeit bekannte Cannabinoide entfalten ihre therapeutische Wirkung durch Interaktion mit dem Endocannabinoidsystem, dazu kommt die Wirkung von über 200 Terpenen. Darüber hinaus sind circa 20 Flavonoide, also Pflanzenfarbstoffe und Antioxidantien mit therapeutisch vielfältiger Wirkung, in medizinischem Cannabis enthalten. Ihre Rolle ist im Einzelnen ungeklärt.

Terpene und ihre Wirkung

Terpene, eine sehr heterogene Gruppe von Naturstoffen, die hauptsächlich in Pflanzen vorkommen, tragen zum Entourage-Effekt bei und sind für das Aroma von Cannabis verantwortlich. Rund 8.000 Terpene wurden bereits beschrieben, über 40.000 Terpenoide sind bekannt. Die Terpene nehmen in der Pflanzenzelle Funktionen ein, die von Katalysatoren bei der Photosynthese und der Zellwandsynthese bis zur Hormonwirkung reichen. Etliche Terpene werden bereits in der Medizin verwendet.

Referenzen:

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  6. Aktuelle Fachinformation Sativex®, Stand März 2015.
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Herstellung

Ursprünglich war Hanf in Zentralasien beheimatet, heute wird er fast weltweit in den gemäßigten bis tropischen Zonen in kultivierter als auch verwilderter Form angebaut.

Für die medizinische Nutzung werden getrocknete Blüten verwendet oder es werden Extrakte aus der Pflanze hergestellt. Die Extrakte sind meist auf öliger Basis, da Cannabinoide fettlöslich sind.

Die Herstellung von medizinischem Cannabis unterliegt sehr strengen behördlichen Auflagen. Die Wirkstoffe werden im Labor genauestens analysiert und unterliegen einer strengen Qualitätskontrolle. Die Zusammensetzung der Hauptwirkstoffe ist genau bekannt und eine exakte Dosierung ist somit möglich. Medizinisches Cannabis muss von einem Arzt/einer Ärztin verschrieben werden und kann nur über die Apotheke bezogen werden.

Quellen:

  1. Häußermann K, Grotenhermen F, Milz E. Cannabis. Arbeitshilfe für die Apotheke. 2. aktualisierte Auflage. Deutscher Apothekerverlag, Stuttgart. 2018
  2. Die Techniker. Cannabis – die Pflanze und ihre Nutzung (2/6), unter: https://www.tk.de/techniker/gesundheit-und-medizin/behandlungen-und-medizin/cannabis-pflanze-nutzung-2032598 (zuletzt aufgerufen November 2020).
  3. Grotenhermen F. (2018) Endogene Cannabinoide und das Endocannabinoidsystem. In: von Heyden M., Jungaberle H., Majić T. (eds) Handbuch Psychoaktive Substanzen. Springer Reference Psychologie. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-55125-3_39.